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二感觉知觉及其障碍（第13页）

意识清晰度降低对感知、注意、记忆、思维、情感和意志行为等方面均会有不同程度的影响，会出现时间、地点、人物以及自我定向的障碍。按照损害程度由轻到重，分为以下几种：

1）嗜睡状态（drowsiness）：

意识清晰程度有轻微降低。表现为在安静的环境下经常处于睡眠状态，但受到刺激后可以立即醒转，并能进行简单的交谈和活动，刺激一旦消失患者又入睡。可出现轻度定向错误，而自我意识与环境意识基本正常，生理反射存在。

2）意识模糊（clouding）：

又称意识混浊状态（confusion）。是指意识完全清醒到昏迷这一连续状态的轻度损害阶段，以心理活动的普遍抑制和心理过程反应迟钝为特征。表现对强刺激或重复刺激才会有反应。对言语有反应但迟钝，理解有困难，回答简单。计算困难，记忆力差，注意涣散，主动注意消失，被动注意存在。情感淡漠、表情呆板，对周围事物漠不关心，动作明显减少。可以进食，生活护理时能部分合作。时间、地点、人物定向障碍，自我定向尚保持正常。各种生理反射存在，可以出现原始反射和病理反射。

3）昏睡状态（sopor）：

以语言接近消失为特征。对一般刺激没有反应，只有强痛刺激才引起防御性反射，可有简单、含糊和不完全的搭话或无意识的喊叫和呻吟。思维能力丧失，与环境之间失去联系，护理时完全不能合作。角膜反射减弱，瞳孔对光反射存在，深反射亢进，病理反射阳性。

4）昏迷状态：

为意识的完全丧失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。任何刺激均不能引起反应，肌张力普遍增高或降低，腱反射尚存在，病理反射阳性。浅昏迷者吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔对光反射存在，生命体征尚平稳；各种反射消失，生命体征不平稳时则为深昏迷状态。

（2）意识内容的改变：

指在意识清晰度降低的背景上，出现了兴奋性或阳性精神病性症状。

1）谵妄状态（delirium）：

指在意识清晰度降低的同时，对周围环境的认识和反应均出现障碍，包括感知、认知、注意、记忆、定向、语言并出现大量恐怖性错觉、幻觉和不协调的精神运动性兴奋。可表现感觉过敏，生动鲜明的错觉和幻觉，以幻视多见，如看到蛇、昆虫、老虎等动物。思维不连贯，言语凌乱，可出现片断妄想。情绪恐惧、焦虑激越。行为冲动，杂乱无章。症状波动，常昼轻夜重。持续数小时到数日不等，清醒后完全或部分遗忘。多由于各种疾病导致的急性脑损害或脑代谢异常引起。

2）亚谵妄状态（subdelirium）：

意识障碍及症状程度较谵妄状态为轻，波动不定。清醒时对自身状况能正确认识，但很快又可进入意识模糊状态，丧失自知力和定向力。出现片断幻觉，思维联想松散，语句不连贯，行为动作不协调。亚谵妄状态可单独出现，也可继发于谵妄状态，持续数周或数月后恢复。

（3）意识范围的改变

1）朦胧状态（twilightstate）：

指意识范围缩窄，同时伴有意识清晰度的降低。在狭窄的意识范围内，患者可以正确感知外界刺激，并做出正确反应。但对狭窄的意识范围以外的事情就不能正确认知。表现为联想困难，计算、理解判断能力缺乏，可出现片断的错觉、幻觉和妄想观念，表情呆板或迷惘，也可出现焦虑、恐惧、暴怒、狂喜等情绪及冲动、自伤或伤人行为。有环境和自我定向障碍。常突然发生、突然终止、反复发作，每次持续数分钟至数小时，偶可达数日，意识恢复后对病态体验完全或部分遗忘。主要见于癫痫和分离性障碍。

癫痫性朦胧状态有明显的情感和感知异常，表现为恐惧、愤怒或狂喜状态，生动鲜明的错觉和幻觉，可出现冲动攻击和破坏行为，历时数分钟至数小时，偶尔可达数天，发作后迅速清醒。分离性朦胧状态出现的言行异常常与精神创伤内容相关，情感色彩强烈，持续时间较短暂，历时数分钟到数十分钟。

2）睡行症（somnambulism）：

又称梦游症。患者一般在入睡后1-2h内起床，进行一些简单、无目的的行为，如在室内徘徊，也可走出室外，甚至从事一些较简单的操作性活动，持续数分钟或数十分钟后又上床入睡，醒后完全遗忘。发作时患者并未觉醒，但眼睛睁开，眼神呆滞，面部表情呆板，对外界刺激毫无反应，很难唤醒。见于癫痫、分离转换性障碍及儿童睡眠障碍。

典型案例：患者，男，22岁。陪人和同室病友均告知，患者住院10天来，至少有4次在入睡约1小时后突然起床，走到病房其他病友床前看一会，有时还会摸摸他们的脸，或到走廊上游走一会后又上床入睡。据值班护士反映，有一次还跑到护士办公室看了一会桌上的记录本，口中念念有词，表情平淡，眼神茫然，护士问他有什么事也不回答，数分钟后上床酣然入睡。患者对此类行为完全否认。

3）神游症（fugue）：

患者多在晨起或白天突然外出，漫无目的地游走，甚至长途漫游，对外界刺激缺乏相应的反应，随身携带的物品可以随意赠人或丢失也毫无察觉，有时进入陌生人的住所或禁区，可以有简单而无目的性的活动。持续数小时、数日甚至更长。常突然清醒，对病中经过大多不能回忆或有部分回忆。主要见于癫痫性精神障碍，也可见于分离性障碍和脑外伤患者。

2.自我意识障碍

单独出现的自我意识障碍主要见于某些“功能性”精神障碍，表现出对自身状态的体验障碍，故也称自我体验障碍（disturbanceofself-experience）。临床常见表现形式如下：

（1）人格解体（depersonalization）：

狭义的人格解体指对自身状况产生一种不真实的体验，属于存在性意识障碍。如体验到自己的思想、情绪与行为变得不真实，感觉脑子不清晰，体验不到喜、怒、哀、乐等情绪的变化。对周围环境的不真实体验称为现实解体或非真实感。有人将其合并称作广义的人格解体，两者可单独发生，但多同时存在。见于正常人的疲劳状态、神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症和颞叶癫痫等。

典型案例：患者，女，28岁。自诉产后不久就感觉自己越来越失去了自我，主要问题是丧失了任何情感体验，如同行尸走肉一般。抱着自己的孩子，知道是自己生的，觉得像是别人的一样，孩子的哭笑与自己无关。感觉自己既无喜、怒、哀、乐等体验，也无时光流逝、饥渴冷热的感觉。别人说笑话她不觉得好笑，母亲病了也不知焦急。患者自知这是一种不正常现象，但苦于无法解释，求治心切。

（2）双重人格（dualpersonality）：

指个体在同一时间体验到两个不同的自我，属于统一性意识障碍。此时患者表现出完全不同的身份和个性行为特征。若同时体验到两种以上的人格特征时称为多重人格（multiplepersonality）。主要见于分离性障碍、精神分裂症和癫痫性精神障碍。

（3）交替人格（alternatingpersonality）：

指同一个体在不同的时刻体验到两个不同自我的存在，且言语和行为都发生了相应的变化。如一巫师在每次做“法事”给人治病时，在“发功”过程中就以玉帝身份讲话，口中念念有词，手舞足蹈，持续数十分钟，此时巫师认为自己就是玉帝，不是原来的他，待治疗结束后身份恢复。多见于分离性障碍、精神分裂症。

（4）人格转换（transformationofpersonality）：

指患者否认原来的自我，自称是另一个人、鬼神或动物，但没有相应的言语和行为变化。见于分离性障碍和精神分裂症。

（5）其他与自我意识有关的障碍：

某些前述的精神症状从另一角度来看也有自我意识的障碍。如被控制感、思维中断、思维被盗、思维插入、被强加的情感、被强加的冲动、躯体被动体验等均属于自我能动性意识障碍；化变（变兽）妄想属于自我同一性意识障碍。

3.定向力与定向障碍

定向力（orientation）是指对时间、地点、人物（包括自身状况）的认识能力。其中对时间、地点和人物的认识称作环境定向，对自身状况的认识称作自我定向。定向障碍（disorientation）是指对环境和自身状况的认识能力丧失或错误。定向障碍可单独出现，也可同时涉及多方面的异常。

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