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第1节 软组织损伤（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第1节

软组织损伤

一、伤口

伤口（wound）系身体表面因外伤产生的破口。有的只是皮肤和皮下组织受损，有的累及深层结构。小儿手和前臂受伤最多，其次是膝关节前方。小儿伤口愈合较成人快，但伤口的污染较成人多，因此不应忽视伤口的正确处理。

有的小儿伤口愈合后瘢痕不符合美容要求。瘢痕瘤和瘢痕均随小儿生长而发展。一个短的切口瘢痕，以后可变长。

治疗伤口的目的是为了加速愈合和恢复功能。大的伤口若处理正确可使之较快愈合。相反，小伤口可因忽视而能引起不良后果。

（一）受伤的病史

从伤口的情况可推测伤器的锐或钝，有时也要从伤口判断外力的方向。捻挫伤的病情常较估计的严重。有时从伤口表面看像切割伤，而实际上是个爆炸伤。挤压伤，如门边挤压手指，皮肤损伤轻而深层组织受伤较重。

由于皮肤强韧且有弹性，如果钝伤能穿破皮肤，多能伤及深层组织。

暴力的方向与造成的伤口有关。前臂远端穿刺伤，伤器向上倾斜就可累及前臂近端的深层组织。牵拉和撕裂的方向不同，所引起的神经和肌腱损伤可较切割伤更重。

受伤时环境中泥土多的，污染机会就高。伤口内有异物的病例，易并发破伤风或产气杆菌感染。

从伤口的部位应估计潜在的深层损伤。腕部掌侧伤口可能伴有正中神经或尺神经损伤以及屈指、屈腕肌腱断裂。另外，有些部位的表浅静脉密集如头面部外伤出血多，但愈合快。足跟和小腿部的伤口则愈合较慢。

（二）伤口类型及其表现

伤口一般可分为切割伤、撕裂伤、捻挫伤、刺破伤、爆炸伤和挤压伤。不论哪种伤口都应注意有无因水肿、栓塞或感染造成的坏死组织。锐器切割伤的皮缘较捻挫伤、挤压伤或爆炸伤破坏轻。伤口四周皮肤边缘粉红色、易出血的，多能愈合。相反，皮肤边缘有水疱、不渗血且有组织捻挫的，生活能力小，应予切除。二者之间的，能否成活有时不易判断。

侧面暴力所致的挤压伤常因撕断皮下血管而造成组织坏死。有的创面皮肤表面可见到静脉栓塞。检查伤口时应注意有无异物和深层组织损伤。伤口内发生过大出血的，应及时创造手术条件，在麻醉下再检查伤口。一般不要反复检查伤口，否则会给患儿造成精神创伤。

（三）伤口深部的检查

前臂和手的伤口应注意有无肌腱损伤。小儿怕疼，伤后不敢活动手指。检查时要分别观察各指间关节的自主活动。肌腱断裂伤的真实发生率较临床印象高。因此，只要患儿不活动手指，就应警惕肌腱损伤。

开放的伤口深层有无神经损伤多不易确定。除正中神经和尺神经完全切断外，手部用针刺方法检查常无临床意义。用棉花或手指检查患儿手指触觉是有用的。因神经支配重叠，有时正中神经切断伤会漏诊。检查指端感觉时会因手指微动传导到前臂受伤的肌腱而误认为患儿手指有感觉功能。

做小指外展动作观察尺神经是否麻痹；伸展掌指关节了解桡神经或骨间背侧神经有无麻痹。按伤口的部位推测大神经可能受累时，需手术探查。

肢体大血管损伤的表现有发绀和指端毛细血管反应不良。检查时应去除支架和止血带。

对膝和手指等表浅关节附近的伤口应观察有无关节伤。关节有伤口时可见滑液外流。X线照片显示关节内积气。活动关节时产生疼痛者并不一定有关节损伤。确定有无关节损伤唯有靠手术探查。

伤口部位的X线照片能诊断有无骨折并可观察软组织中有无异物或气体。

关于骨折与脱位在另章中讨论。有伤口的开放骨折多为粉碎性。伤口有时和骨折相距一段软组织。

（四）伤口治疗的原则

1.一般处理和抗休克

治疗伤口是抢救创伤工作的一部分。严重外伤的急救重点是压迫创面止血和抬高患肢以保存患儿的生命。同时还应注意抢救休克。受伤初期神经性休克较失血性休克多见。

伤部用夹板制动可缓解疼痛，对无循环障碍者必要时用止痛剂（吗啡0.3mgkg）。失血量如超过全血量的20%可致失血性休克。因此应熟悉不同年龄小儿全血量的正常值（表16-1）。

表16-1小儿正常全血量

抢救休克时要按患儿的失血量、损伤范围、临床表现、血压和脉率等掌握输血量。根据需要测定中心静脉压和血红蛋白。

2.伤口愈合的病理

清洁伤口缝合后，皮缘之间有血凝块。局部血流量增加，周围细胞间有渗出。渗出物为血清、巨噬细胞、白细胞和组织细胞。借此清除伤口内的组织碎块和细菌，并降低凝血块四周的可透性以防止细菌侵入。随后毛细血管袢的内皮细胞填充皮缘之间。成纤维细胞形成纤维组织和上皮。凡伤口皮缘不能靠拢，伤口内有坏死组织或异物以及伤口感染者则愈合延缓。治疗时力求伤口边缘靠拢，清除坏死组织和异物并防治感染。污染的伤口有时酿成感染。伤口内有坏死组织时，细菌容易繁殖。伤口渗血时宛如坏死组织，极易感染。

3.伤口处理

受伤到处理伤口的时间颇为重要。过去认为伤后8小时以内的伤口始能缝合。但超过24小时的清洁切割伤，缝合后也能一期愈合。伤口内有坏死组织时不应缝合。

清洗伤口，冲掉泥土，清除异物，切除可疑的坏死组织，缝合伤口以及应用抗生素均可促进伤口愈合。

伤口内有异物时应当取出。但深层异物是否坚持要取，须衡量异物危害和手术损伤大小而定。取异物前应先定位。异物摘除手术最好在全身麻醉下进行。靠止血带，使手术野和局部解剖清晰。

4.破伤风类毒素或破伤风免疫球蛋白预防注射。

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