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第2节 软组织感染（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第2节

软组织感染

一、蜂窝织炎

蜂窝织炎（cellulitis）主要为溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌引起疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。小儿多见。常发生在头皮、口腔、颈部、胸腹壁、臀部。局部有红、肿、热、痛。与周围健康组织无明显界限。常有不同程度的全身症状，如畏寒、发热、头痛、乏力和白细胞增高等。口底、咽后和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。四肢的急性蜂窝织炎注意和早期急性血源性骨髓炎相鉴别。

B超检查和CT检查可明确炎症病变的范围及是否有脓肿形成。蜂窝织炎早期无波动感时，可用鱼石脂油膏等外敷。病变难以控制或形成脓肿时，应及时切开引流。抗生素的使用原则是根据细菌培养及药敏试验结果，在药敏结果前，可根据感染的局部和全身表现，选用针对性强的广谱抗生素。溶血性链球菌感染多不形成脓肿，而金黄色葡萄球菌感染易局限而形成脓肿，多需切开引流。

二、手部感染

广泛应用抗生素以及注意手部卫生清洁，已使手部感染（handinfection）大为改观。手的任何部位感染均有疼痛、红肿和功能受限。早期可用轻夹板制动和抗生素治疗。多数病例的炎症可以控制，无需手术治疗。

保守治疗2～3天，疼痛、发热无好转者多需切开引流。皮下感染化脓后因手部皮肤较厚而不易查出波动。由于化脓时局麻可能无效，并可能使感染播散及加重局部的肿胀，治疗宜在全身或远隔区域的阻滞麻醉，使用止血带下切开引流，清除坏死组织，充分冲洗，探查有无哑铃形深层脓肿，同时注意感染是否波及肌腱和骨组织。术后24～48小时更换敷料，以后每日或隔日换药。当无引流物并出现健康的肉样组织时，即可二期闭合伤口。

1.甲沟炎（paronychia）

甲旁皮肤皱褶处的感染常不需拔除指甲而能治愈。有的病例感染沿甲床下疏松组织扩散。

甲下或甲床表面的感染多不需切开引流。若感染范围较大，需沿手指的一侧或两侧甲沟切开引流，避免切到甲床。如果脓肿在甲下蔓延至对侧，应于该处做另一切口，向极端翻开皮肤，切除近端13指甲，伤口用敷料填充，开放引流48小时。大部指甲可以保留。指甲远端积脓宜楔形切除指甲并应引流指端软组织。

单纯疱疹引起的感染易与细菌性甲沟炎混淆，表现为局部肿胀伴清亮水疱形成。病情具有自限性，通常3～4周后缓解，不需要外科干预。

2.化脓性指头炎

最初表现为肿胀、充血、疼痛等症状，然后很快形成脓肿，该部位的脓肿有时很难诊断，但如果剧痛持续12小时以上往往存在脓肿。最好在皮纹远端做垂直切口，保持切口位于正中以避开侧方指神经分支，并可使愈合瘢痕最小。使用小剪刀或蚊式钳的尖端钝性分离可防止对神经末梢的锐性损伤，要将所有的分隔切开。

3.筋膜下间隙感染

指蹼间隙感染时背部组织明显肿胀，但大量的脓肿位于掌侧。通常需要2条纵行切口进行引流：一个位于掌骨之间的背侧；另一个位于掌侧，自远端掌横纹远侧向近端弧形切开。不应该切开指蹼。掌中间隙感染可引起严重的全身反应，局部疼痛和触痛，中指和环指因疼痛不能主动活动，而且手与手指广泛肿胀。通过掌侧弧形切口切开引流。

4.腱鞘感染（infectionoftenosynooitis）

体征主要有受累腱鞘表面触痛、手指固定于屈曲位、手指过伸时疼痛和累及部位的肿胀。如果症状出现少于48小时，即可给予抗生素与夹板固定，可防止炎症扩散。如果选择非手术治疗，应密切随诊，因为对于治疗的依从性差可导致手指和手严重病残。保守治疗48小时以上无好转者有手术指征。腱鞘的指端滑车和手掌部滑车处各做一切口，插入导管用生理盐水冲洗并留置导管，术后持续冲洗引流。

5.手指关节感染

通常由邻近软组织感染或关节直接穿透伤引起，血行播散少见。受累关节通常出现肿胀、压痛、皮温增高，手指常位于轻度屈曲位。主动和被动活动关节可引起剧痛。通过关节穿刺液镜检和细菌培养确诊。因关节感染可导致关节软骨破坏和指骨的骨髓炎，一旦确诊应及时切开引流并用适当抗生素治疗。对于儿童，抗生素、引流和夹板治疗时间应比成人要长。

6.骨髓炎

通常由邻近感染如脓肿，以及开放骨折或闭合骨折行开放治疗引起，血源性少见。适用于长骨的诊断和治疗原则同样适用。远端指腹感染和侵蚀远节指骨，脓肿引流后骨炎病灶将一定程度上再生，应与死骨形成的骨髓炎区分。

三、内生甲

足趾内生甲（ingrowingnail）多见于青少年。多数与鞋子压迫脚趾有关。人造纤维袜子吸水作用不良可加重内生甲。

正常指甲的表面及其边缘均呈弧形。正确剪指甲的方法应平剪而不应过多剪两侧角。修剪错误也可导致内生甲。有的严重内生甲于生后出现，但非常罕见。

在内生甲的一侧或两侧的皮纹皱褶处可发生感染。广泛的慢性感染有肉芽组织形成。患儿足趾甲襞处肿胀，长期走路痛苦。

早期病例要注意鞋要合适，足趾不受压迫。剪除内生部分的趾甲有时更加重内生。往往需平剪趾甲，待内生部分长出也坚持平剪常可获愈。并发慢性感染的要在麻醉下甲缘切除或拔除趾甲，但不应破坏甲床。感染消散后仍应注意内生甲的复发。

四、滑囊疾病

滑囊是衬有与滑膜相似内膜的囊性结构，常位于关节附近或皮肤、肌腱、肌肉在骨性突起上滑移的部位，可与关节相通或不通，多居关节四周，其作用是减少摩擦，保护易损结构免受压迫，以减轻运动消耗。分两种，一种是正常存在的（如髌骨与鹰嘴表面滑囊）；另一种是继发性的（如足

趾囊、骨软骨瘤或后凸脊柱表面的滑囊）。

滑囊炎可分为创伤性、化脓性、结核性和类风湿性等。还有不同的肿瘤样变，如绒毛结节性滑膜炎、骨软骨瘤病以及波及滑膜的滑膜瘤。

（一）创伤性滑囊炎

创伤性滑囊炎（traumaticbursitis）表浅部位的滑囊如尺骨鹰嘴突或髌骨四周的滑囊易受外伤。伤后症状急性发作。膝关节跪倒后滑膜出血扩张，局部有疼痛和压痛，邻近关节活动受累。肌腱下的滑囊由于保护性肌肉痉挛使活动受限。主要表现为活动时疼痛。皮下滑囊只是加压时疼痛。

创伤性滑囊炎会合并邻近韧带的损伤，并应拍X线照片排除附近的骨折。治疗包括休息、抗炎治疗，加压包扎和用夹板或吊带使局部制动。急性发作可间断热敷以促进吸收。如果经常规非手术治疗症状缓解不明显，可行穿刺、激素类药物注射治疗。继发性滑囊炎常因反复创伤引起，其纤维壁一般比正常滑囊更厚，更易发生炎性改变。这类滑囊炎的治疗应去除病因（如切除骨软骨瘤或矫正足

囊炎），通常在术中同时切除滑囊。鞋不合宜或因支具刺激时应加衬垫保护。有的病例甚至需切除局部骨性突起。

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